„Prawie nie jem węglowodanów. Nie jem słodyczy, zrezygnowałam z pieczywa, ziemniaków i makaronu, owoce ograniczam. Dlaczego więc mam problem z insuliną?”
Takie pytania pojawiają się w gabinecie dietetycznym coraz częściej. Wokół insulinooporności narosło bowiem przekonanie, że skoro insulina wydzielana jest przede wszystkim w odpowiedzi na spożycie węglowodanów, to najlepszym sposobem poprawy wrażliwości insulinowej powinno być ich maksymalne ograniczenie.
Na pierwszy rzut oka wydaje się to logiczne.
Mniej węglowodanów → mniejszy wzrost glukozy → mniej insuliny → lepsza gospodarka węglowodanowa.
Fizjologia człowieka jest jednak znacznie bardziej skomplikowana.
Dieta o obniżonej zawartości węglowodanów może być bardzo skutecznym narzędziem u części osób z nadwagą, otyłością, insulinoopornością czy cukrzycą typu 2. Nie oznacza to jednak, że im mniej węglowodanów, tym lepiej.
Przy długotrwałym, bardzo dużym ograniczeniu ich podaży organizm zaczyna adaptować się do nowych warunków. Jednym z elementów tej adaptacji może być zmniejszenie wykorzystania glukozy przez niektóre tkanki.
I właśnie tutaj pojawia się zjawisko określane niekiedy jako fizjologiczna lub adaptacyjna insulinooporność.
Pacjentka, która niemal przestała jeść węglowodany
Przykładem może być pacjentka, która zgłosiła się do mojego gabinetu zaniepokojona gospodarką węglowodanową.
Od kilku miesięcy konsekwentnie ograniczała węglowodany.
Pieczywo zostało praktycznie wyeliminowane. Kasze i ryż pojawiały się sporadycznie. Ziemniaków pacjentka unikała w obawie przed wzrostem glukozy. Owoce również zostały mocno ograniczone, ponieważ „zawierają cukier”.
Jednocześnie pacjentka była przekonana, że postępuje właściwie. Skoro problem dotyczy glukozy i insuliny, ograniczenie produktów dostarczających glukozy wydawało się naturalnym rozwiązaniem.
Problem polega na tym, że organizm człowieka nie jest układem statycznym.
Jeżeli przez dłuższy czas zmniejszamy dostępność jednego źródła energii, metabolizm zaczyna się do tego przystosowywać.
Co dzieje się po znacznym ograniczeniu węglowodanów?
W typowej diecie glukoza stanowi ważne źródło energii, między innymi dla mięśni.
Po posiłku zawierającym węglowodany stężenie glukozy we krwi wzrasta. Trzustka wydziela insulinę, a insulina jest jednym z najważniejszych sygnałów umożliwiających tkankom odpowiednie gospodarowanie dostępną glukozą.
Jeżeli jednak przez dłuższy czas w diecie znajduje się bardzo mało węglowodanów, organizm zwiększa wykorzystanie innych substratów energetycznych, przede wszystkim kwasów tłuszczowych, a przy bardzo niskiej podaży węglowodanów również ciał ketonowych.
Jest to normalna adaptacja metaboliczna.
Organizm nie „psuje się”. Wręcz przeciwnie – dostosowuje sposób gospodarowania energią do aktualnej dostępności składników odżywczych.
Jednocześnie niektóre tkanki, w tym mięśnie, mogą ograniczyć wykorzystanie glukozy.
Można powiedzieć, w dużym uproszczeniu, że organizm zaczyna ją „oszczędzać”.
Dlaczego organizm miałby oszczędzać glukozę?
Nie wszystkie tkanki mają takie same możliwości korzystania z różnych źródeł energii.
Mięśnie mogą bardzo sprawnie wykorzystywać kwasy tłuszczowe. Jeżeli więc tłuszcz staje się dominującym źródłem energii, organizm może ograniczyć zużywanie glukozy przez mięśnie i pozostawić jej więcej dla tkanek, które są od niej bardziej zależne.
Z punktu widzenia przetrwania jest to bardzo rozsądny mechanizm.
Właśnie dlatego zmniejszona odpowiedź mięśni na insulinę w warunkach długotrwałej, bardzo niskiej dostępności węglowodanów nie musi oznaczać tego samego zaburzenia, które obserwujemy u osoby z otyłością trzewną, stłuszczeniem wątroby i zespołem metabolicznym.
Mechanizm i kontekst metaboliczny są inne.
Fizjologiczna insulinooporność a insulinooporność metaboliczna
To rozróżnienie jest niezwykle ważne.
Kiedy na co dzień mówimy o insulinooporności, najczęściej mamy na myśli stan związany z zaburzeniami metabolicznymi. Może mu towarzyszyć nadmierna masa ciała, szczególnie nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie wątroby, przewlekły dodatni bilans energetyczny, niewielka aktywność fizyczna czy nieprawidłowa tolerancja glukozy.
W takim przypadku zmniejszona wrażliwość tkanek na insulinę jest elementem szerszego problemu metabolicznego.
Adaptacyjne zmniejszenie wykorzystania glukozy podczas diety bardzo niskowęglowodanowej ma natomiast inne podłoże.
Organizm znajduje się w środowisku, w którym glukozy z pożywienia jest niewiele, a dostępność tłuszczów jest duża. Przestawia więc metabolizm na inne paliwo.
Nie oznacza to automatycznie choroby.
Dlatego sam fakt stwierdzenia zmniejszonej tolerancji większej ilości węglowodanów u osoby, która przez długi czas jadła ich bardzo mało, nie powinien być automatycznie utożsamiany z klasyczną, patologiczną insulinoopornością.
Co może się wydarzyć po nagłym zwiększeniu ilości węglowodanów?
Wyobraźmy sobie osobę, która przez wiele tygodni lub miesięcy spożywa bardzo mało węglowodanów.
Jej metabolizm jest przystosowany do dużego wykorzystania tłuszczów.
Nagle pojawia się posiłek zawierający znaczną ilość węglowodanów.
Organizm musi ponownie poradzić sobie z większym ładunkiem glukozy. W takich warunkach odpowiedź glikemiczna może być inna niż u osoby, która regularnie spożywa umiarkowane ilości węglowodanów.
Nie oznacza to, że węglowodany „zepsuły metabolizm”.
Może to być konsekwencja wcześniejszej adaptacji do ich niewielkiej podaży.
Z tego samego powodu sposób żywienia przed wykonaniem niektórych badań gospodarki węglowodanowej ma znaczenie. Wynik zawsze należy interpretować w szerszym kontekście klinicznym, a nie wyłącznie na podstawie pojedynczej wartości glukozy czy insuliny.
Czy w takim razie dieta niskowęglowodanowa jest niezdrowa?
Nie.
I jest to jedno z najważniejszych zastrzeżeń w całym tym zagadnieniu.
Nie ma podstaw, aby twierdzić, że każda dieta niskowęglowodanowa prowadzi do patologicznej insulinooporności.
U części pacjentów zmniejszenie podaży węglowodanów może przynosić bardzo dobre efekty. Szczególnie jeżeli wcześniej dieta dostarczała nadmiernej ilości energii, produktów wysoko przetworzonych, słodzonych napojów, słodyczy czy dużych ilości rafinowanych produktów zbożowych.
Zmniejszenie podaży węglowodanów może ułatwiać redukcję masy ciała, poprawiać kontrolę glikemii i prowadzić do poprawy niektórych parametrów metabolicznych.
Problem zaczyna się wtedy, kiedy z rozsądnego ograniczenia przechodzimy do przekonania:
„Skoro mniej węglowodanów jest dobrze, to zero będzie jeszcze lepiej”.
W dietetyce takie rozumowanie bardzo często prowadzi na manowce.
Węglowodany nie są jedynym czynnikiem wpływającym na insulinooporność
Insulinooporność bywa sprowadzana do prostego równania:
węglowodany = glukoza = insulina = insulinooporność.
To ogromne uproszczenie.
Na wrażliwość insulinową wpływa cały szereg czynników.
Znaczenie mają między innymi:
• bilans energetyczny,
• masa ciała i jej zmiany,
• ilość tkanki tłuszczowej trzewnej,
• stłuszczenie wątroby,
• aktywność fizyczna,
• masa i aktywność mięśni,
• jakość diety,
• ilość błonnika,
• rodzaj spożywanych tłuszczów,
• sen,
• rytm dobowy,
• stres,
• wiek,
• uwarunkowania genetyczne,
• choroby współistniejące,
• niektóre leki.
Dlatego dwóch pacjentów spożywających dokładnie taką samą ilość węglowodanów może mieć zupełnie inną odpowiedź metaboliczną.
Mięśnie są niezwykle ważne dla gospodarki glukozowej
W dyskusji o insulinooporności bardzo dużo mówi się o diecie, a czasami zbyt mało o mięśniach.
Tymczasem mięśnie szkieletowe są jednym z najważniejszych miejsc wykorzystania glukozy.
Aktywność fizyczna zwiększa zapotrzebowanie mięśni na energię i poprawia wykorzystanie glukozy. Co więcej, skurcz mięśnia może zwiększać transport glukozy do komórki również poprzez mechanizmy częściowo niezależne od insuliny.
Dlatego regularny ruch jest jednym z najważniejszych elementów postępowania u osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.
Nie chodzi wyłącznie o trening wykonywany kilka razy w tygodniu.
Znaczenie ma również codzienna aktywność: chodzenie, wchodzenie po schodach, przerywanie długiego siedzenia czy krótki spacer po posiłku.
Nie każda porcja węglowodanów działa tak samo
Kolejnym błędem jest traktowanie wszystkich produktów zawierających węglowodany jako jednej grupy.
Z punktu widzenia metabolizmu nie jest obojętne, czy źródłem węglowodanów jest słodzony napój, czy porcja soczewicy.
Węglowodany znajdują się przecież w:
pełnoziarnistych produktach zbożowych,
płatkach owsianych,
kaszach,
ziemniakach,
nasionach roślin strączkowych,
warzywach,
owocach,
mleku i fermentowanych produktach mlecznych.
Wiele z tych produktów dostarcza jednocześnie błonnika, witamin, składników mineralnych oraz innych związków biologicznie czynnych.
Dlatego pytanie „czy jeść węglowodany?” jest zazwyczaj źle postawione.
Znacznie lepiej zapytać:
jakie węglowodany, w jakiej ilości, w jakich posiłkach i dla jakiego pacjenta?
Co zrobiłyśmy w przypadku pacjentki?
Celem nie było przejście z jednej skrajności w drugą.
Nie zaleciłam pacjentce nagłego jedzenia dużych ilości makaronu, pieczywa czy produktów zawierających cukry proste.
Najpierw przeanalizowałyśmy dotychczasową dietę, wyniki badań, zapotrzebowanie energetyczne, aktywność fizyczną oraz pozostałe elementy stylu życia.
Następnie stopniowo zwiększyłyśmy podaż węglowodanów.
W diecie pojawiły się odpowiednio dobrane porcje pełnoziarnistych produktów zbożowych, płatków owsianych, kasz, ziemniaków, nasion roślin strączkowych, warzyw i owoców.
Jednocześnie zadbałyśmy o odpowiednią podaż białka, tłuszczów i błonnika oraz właściwą kompozycję posiłków.
Istotnym elementem była również regularna aktywność fizyczna.
Celem nie było „leczenie insulinooporności węglowodanami”.
Celem było przywrócenie diety dopasowanej do rzeczywistych potrzeb pacjentki zamiast dalszego pogłębiania restrykcji wynikających ze strachu przed glukozą i insuliną.
Czy przy insulinooporności trzeba ograniczać owoce?
To jedno z częstszych pytań.
Owoce zawierają cukry, ale nie oznacza to, że należy automatycznie eliminować je z diety osoby z insulinoopornością.
Cały owoc to nie to samo co cukier dodany do napoju czy słodyczy.
Owoce dostarczają wody, błonnika, witamin, składników mineralnych i licznych związków bioaktywnych. Znaczenie mają oczywiście ilość, rodzaj produktu, sposób jego spożycia i całościowa kompozycja diety.
Podobnie ziemniaki nie stają się produktem „zakazanym” tylko dlatego, że zawierają skrobię.
W praktyce znacznie więcej korzyści daje nauczenie pacjenta odpowiedniej kompozycji posiłku niż tworzenie coraz dłuższej listy produktów zakazanych.
A co z pieczywem, makaronem i ryżem?
Również nie muszą być automatycznie eliminowane.
Ich miejsce w diecie zależy od całego obrazu klinicznego, zapotrzebowania energetycznego, aktywności fizycznej, preferencji pacjenta oraz ilości i jakości pozostałych produktów.
W wielu przypadkach dobrze sprawdzają się produkty pełnoziarniste i mniej przetworzone, które dostarczają większej ilości błonnika i zwykle mają większą wartość odżywczą.
Nie oznacza to jednak, że pojedynczy produkt decyduje o wystąpieniu lub wyleczeniu insulinooporności.
Metabolizm należy oceniać w kontekście całego sposobu żywienia i stylu życia.
Im mniej insuliny, tym lepiej?
To również popularny mit.
Insulina nie jest „złym hormonem”.
Jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Uczestniczy nie tylko w regulacji stężenia glukozy we krwi, ale również w gospodarce tłuszczowej i białkowej oraz wielu procesach anabolicznych.
Problemem nie jest samo fizjologiczne wydzielanie insuliny po posiłku.
Problem pojawia się wtedy, gdy dochodzi do rzeczywistych zaburzeń jej działania i towarzyszących im nieprawidłowości metabolicznych.
Dlatego celem żywienia nie powinno być doprowadzenie do sytuacji, w której insulina „nigdy nie wzrasta”.
Po prawidłowym posiłku jej stężenie ma prawo wzrosnąć.
To fizjologia.
Dlaczego pojedynczy wynik insuliny może wprowadzać w błąd?
Interpretowanie insulinooporności wyłącznie na podstawie jednego wyniku jest problematyczne.
Stężenie glukozy i insuliny zależy od wielu czynników: sposobu żywienia w poprzednich dniach, czasu od ostatniego posiłku, aktywności fizycznej, snu, stresu, choroby, stosowanych leków, a nawet warunków wykonania badania.
Również popularne wskaźniki obliczane na podstawie glukozy i insuliny mają swoje ograniczenia.
Dlatego wyniku laboratoryjnego nie należy interpretować w oderwaniu od obrazu klinicznego.
Badanie jest częścią diagnostyki, a nie diagnozą samą w sobie.
Najważniejsze pytanie nie brzmi: „ile najmniej węglowodanów mogę jeść?”
Znacznie bardziej użyteczne pytanie brzmi:
„Jaka ilość węglowodanów będzie odpowiednia właśnie dla tej osoby?”
Odpowiedź będzie inna dla osoby prowadzącej siedzący tryb życia, inna dla osoby wykonującej trening siłowy cztery razy w tygodniu, a jeszcze inna dla sportowca wytrzymałościowego.
Inne postępowanie może być właściwe u osoby z prawidłową masą ciała, inne u pacjenta z otyłością trzewną, a jeszcze inne u osoby leczonej insuliną lub lekami wpływającymi na stężenie glukozy.
Dlatego nie istnieje jedna idealna ilość węglowodanów dla wszystkich osób z insulinoopornością.
Podsumowanie
Zbyt mała ilość węglowodanów nie powoduje automatycznie patologicznej insulinooporności.
Dieta o obniżonej zawartości węglowodanów może u części osób poprawiać kontrolę glikemii, ułatwiać redukcję masy ciała i korzystnie wpływać na parametry metaboliczne.
Jednocześnie długotrwała, bardzo niska podaż węglowodanów może prowadzić do adaptacji metabolicznych, w ramach których organizm zwiększa wykorzystanie tłuszczów, a niektóre tkanki ograniczają wykorzystanie glukozy. Zjawisko to bywa określane jako fizjologiczna lub adaptacyjna insulinooporność i nie powinno być automatycznie utożsamiane z patologiczną insulinoopornością charakterystyczną dla zaburzeń metabolicznych.
Dlatego w dietoterapii insulinooporności nie chodzi o maksymalne ograniczenie węglowodanów.
Chodzi o ich właściwy dobór.
Liczy się ilość, jakość, rozmieszczenie w ciągu dnia, kompozycja całych posiłków, całkowita podaż energii, aktywność fizyczna, masa i skład ciała, sen, stan zdrowia oraz indywidualna odpowiedź metaboliczna.
Węglowodany nie są ani „dobre”, ani „złe”.
Są jednym ze składników diety, którego ilość powinna być dopasowana do konkretnego człowieka.
I właśnie dlatego w przypadku insulinooporności zdecydowanie lepszym rozwiązaniem od kolejnych zakazów jest dobrze przeprowadzona diagnostyka i indywidualnie dobrany sposób żywienia.
Informacja: opis przypadku został zanonimizowany i przedstawiony w celach edukacyjnych. Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej diagnostyki ani konsultacji lekarskiej lub dietetycznej.